VOUTE - Securimed

VOUTE MEDICAL CONFIDENTIEL / CONFIDENTIAL MEDICAL VAULT

Nom / Name(Nécessaire)

PRÉNOM / FIRST NAME NOM / NAME

COURRIEL / E-MAIL(Nécessaire)

TELEPHONE / PHONE NUMBER(Nécessaire)

EMPLOYEUR / EMPLOYER

NOM DE VOTRE EMPLOYEUR / NAME OF YOUR EMPLOYER(Nécessaire)

NOM DU RESPONSABLE CHEZ VOTRE EMPLOYEUR / HR AT YOUR EMPLOYER(Nécessaire)

PRENOM / FIRST NAME NOM / NAME

RH TELEPHONE / HR PHONE

RH COURRIEL / HR E-MAIL

DOCUMENT

TYPE DE DOCUMENT / TYPE OF DOCUMENT(Nécessaire)

BILLET MEDICAL D'ARRET DE TRAVAIL / UNFIT FOR DUTY MEDICAL PAPER

BILLET DE PROLONGATION D'ARRET DE TRAVAIL / UNFIT FOR DUTY EXTENSION

BILLET DE RETOUR AU TRAVAIL / WORK AUTHORISATION

RX - IRM - AUTRES / X-RAY - MRI - OTHERS

DATE DU DOCUMENT MEDICAL / DATE MEDICAL DOCUMENT(Nécessaire)

FICHIER / DOCUMENT

Taille max. des fichiers : 256 MB.

AUTORISATION / AUTHORISATION

Sans titre(Nécessaire)

Par ma signature, j'autorise la clinique médicale SECURIMED, ses filiales et son équipe médicale à obtenir, gérer, analyser les documents que vous nous avez transmis dans le but de faire la gestion de votre dossier CNESST en conformité avec la loi 42. Les médecins désignés travaillant pour les clients de SECURIMED auront le droit de transmettre un résumé ou toute information en lien avec votre lésion professionnel. / By my signature, I authorize the SECURIMED medical clinic, its subsidiaries and its medical team to obtain, manage and analyze the documents that you have sent us in order to manage your CNESST file in accordance with Law 42. The designated physicians working for SECURIMED clients will have the right to transmit a summary or any information related to your occupational injury.

DATE DE SIGNATURE / SIGNATURE DATE(Nécessaire)

Signature(Nécessaire)